Zit risicoverevening passende zorg in de weg?

In het kader van ‘solidariteit’ hebben zorgverzekeraars de wettelijke plicht iedereen als verzekerde te accepteren en dezelfde basispremie in rekening te brengen; de zogenaamde acceptatieplicht. Hierdoor kan het voorkomen dat de ene zorgverzekeraar veel meer verzekerden heeft die hoge kosten met zich meebrengen dan de andere. Om te voorkomen dat de ene zorgverzekeraar meer kosten heeft dan de anderen, voert het ZIN de zogenaamde risicoverevening uit om zo de grote verschillen enigszins in balans te brengen. Eerder liet minister Kuipers al weten om binnen de risicoverevening voor zorgverzekeraars de over- en ondercompensatie voor specifieke groepen verzekerden te willen gaan aanpassen. Dit zou de solidariteit ten goede komen, aangezien een adequate compensatie zorgverzekeraars minder uitnodigt om zich voornamelijk te richten op gezonde klanten waarbij de vereveningsbijdrage hoger kan zijn dan de zorgkosten.

Het ZIN heeft zich gebogen over een ander vraagstuk binnen de risicoverevening, namelijk de invloed van passende zorg op de vereveningsbijdrage en de zorgkosten. De vereveningsbijdrage beslaat het grootste deel van de uitgaven van het Zorgverzekeringsfonds en meer dan de helft van de inkomsten voor de zorgverzekeraar.

Passende zorg wringt met vereveningsbijdrage

De lijn naar passende zorg is inmiddels ingezet, maar voor de zorgverzekeraar is het niet altijd voordeling om hierover afspraken te maken in de contractering en de zorginkoop. Het leveren van passende zorg heeft namelijk invloed (zowel positief als negatief) op de zorgkosten en de vereveningsbijdrage, blijkt uit een rapportage (pdf) van het ZIN – zie scenario’s in kader. In scenario’s waarbij passende zorg leidt tot een sterkere daling van de vereveningsbijdrage dan van de zorgkosten (of zelfs een stijging hiervan) leidt dit per saldo tot omzetverlies voor de zorgverzekeraar. Wanneer de zorgkosten harder dalen dan de vereveningsbijdrage (of deze zelfs stijgt), pakt dit logischerwijs financieel gezien positief uit voor de zorgverzekeraar.

Vier scenario’s in het kort In de rapportage die het ZIN over dit thema heeft gepubliceerd, worden vier scenario’s besproken waarbij de inzet op passende zorg de vereveningsbijdrage en de zorgkosten in verschillende mate beïnvloed. Aanvullende oefentherapie bij artrose: Passende zorg leidt ertoe dat de zorgkosten voor een patiënt dalen, maar de vereveningsbijdrage stijgt. Inzetten op statines om gebruik van dure PCSK-9 remmers voor patiënten met hypercholesterolemie te voorkomen: Passende zorg leidt hier tot sterke daling van de zorgkosten en een minder sterke daling van de vereveningsbijdrage. Leefstijlinterventie voor diabetespatiënten kan leiden tot verminderd medicijngebruik: Passende zorg leidt in dit scenario tot een daling van het zorggebruik en daarmee de zorgkosten, maar de vereveningsbijdrage vervalt. Intensive Home Treatment (IHT) is een vorm van ambulante ggz-zorg aan huis en kan helpen om duurdere opnames en ligdagen te voorkomen. De interventie bespaart pas zorgkosten wanneer een groot aantal opnames wordt voorkomen, maar de vereveningsbijdrage daalt in alle gevallen harder dan de zorgkosten. Passende zorg kan in dit geval uitdraaien op scenario 3 óf zelfs leiden tot een stijging van de zorgkosten én een daling van de vereveningsbijdrage.

De scenario’s waarin de zorgverzekeraar aan het kortste eind trekt, zetten aan tot nadenken. Uit gesprekken met 11 zorgverzekeraars is duidelijk geworden dat deze situaties een belemmering kunnen zijn voor de inzet op passende zorg. Hoewel de zorgverzekeraar zichzelf in verschillende scenario’s in de voet schiet door de focus op passende zorg te leggen, wordt toch niet altijd van deze lijn afgeweken. Echter, ook een zorgverzekeraar moet het hoofd financieel boven water kunnen houden en daarom zoekt het ZIN naar oplossingen om passende zorg meer te stimuleren binnen de risicoverevening.

Oplossing zit in de vereveningssystematiek

Om het risico van de besproken belemmerende prikkel te beperken en de inzet van passende zorg te versnellen zijn aanpassingen in de risicoverevening nodig. Het ZIN zoekt mogelijke oplossingen in drie richtingen:

1. Doorontwikkeling van het huidige (ex ante) vereveningsproces: De vereveningsbijdrage wordt zowel voorafgaand aan het nieuwe kalenderjaar (ex ante) als na afloop van het kalenderjaar (ex post) betaald. Deze oplossingsrichting zou concreet inhouden dat:
   • eerstelijnszorg aan de vereveningskenmerken wordt toegevoegd,
   • het toelatingsproces van nieuwe behandelvormen tot de verevening wordt versneld,
   • passende zorg tijdens het onderzoeks-, toetsings- en onderhoudsproces al (meer) in het risicovereveningsmodel wordt ingebed.
2. Methodologische aanpassing vereveningssystematiek: De hoogte van de vereveningsbijdrage is gekoppeld aan zorggebruik in het voorgaande jaar. Het ZIN stelt voor om chronische indicaties voor verzekerden langer ‘vast te houden’ en niet bij een periode van minder zorggebruik te veranderen waarmee de vereveningsbijdrage in een volgende periode weer lager wordt. Hiermee wordt de bijdrage minder volatiel.
3. Compensatie op maat: Binnen of buiten de risicoverevening komt erop neer dat op het moment dat zich een praktijkcasus voordoet waarbij de zorgverzekeraar zich financieel belemmert ziet in een stap naar meer passende zorg, hiervoor meer financiële zekerheid geboden kan worden.

Is het probleem wel groot genoeg?

Het vergt nog meer onderzoek om te kunnen overgaan tot concrete stappen. In dit onderzoek zijn slechts vier scenario’s onderzocht en uit de interviews met zorgverzekeraars zijn slechts twee concrete cases naar voren gekomen. Een methodologische wijziging van de risicoverevening zal stevigere onderbouwing nodig hebben. Totdat gewogen is welke oplossingsrichting de meeste wenselijk is, kunnen uitzonderingen waarbij specifieke factoren leiden tot een negatief financieel resultaat worden aangepakt door middel van compensatie op maat, ofwel ex-post, ofwel buiten de risicoverevening. Het blijft echter de vraag of de inzet op passende zorg momenteel wel dusdanig wordt belemmert om aan de huidige systematiek te moeten sleutelen.