De zorg in Nederland is in het algemeen goed georganiseerd, maar ook versnipperd en sterk afgekaderd binnen de verschillende (zorg)domeinen. Wanneer een patiënt zorg nodig heeft uit verschillende domeinen, blijken de financiële en wettelijke schotten de samenwerking tussen de verschillende actoren meer dan eens in de weg te zitten. Reden genoeg voor de RVS om in het kader van het verbeteren van ‘domeinoverstijgende’ samenwerking de wettelijke stelsels van zorg en ondersteuning eens goed onder de loep te nemen.
Het komt steeds vaker voor dat patiënten zorg ontvangen vanuit verschillende wettelijke domeinen zoals de Zvw, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) of de Wlz. Vaak hebben deze zorgvragers zowel psychische als somatische problemen en zijn er meerdere zorgverleners, die elk vanuit hun eigen zorg- en wettelijke domein de zorg rondom deze patiënten organiseren (zie figuur 1).
Figuur 1: Bekostigingssystematiek Zvw, Wlz en Wmo
Bron: bebright.eu
Het lijkt een ‘no brainer’ om te stellen dat het belangrijk is dat alle actoren hun activiteiten zo goed mogelijk op elkaar afstemmen, oftewel ‘domeinoverstijgend samenwerken’ ten behoeve van de patiënt. Dit is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Zo belemmeren (institutionele) belangen en de (financiële) schotten tussen deze wettelijke domeinen een effectieve samenwerking. De RVS heeft aan de hand van concrete casuïstiek onderzocht (pdf) hoe deze wettelijke stelsels mogelijk aangepast kunnen worden om domeinoverstijgende samenwerking te bevorderen.
Eigenbelang boven maatschappelijk belang
Zorgaanbieders krijgen voor specifieke zorg betaald door de uitvoerders van de verschillende stelselwetten. Zo krijgt een thuiszorgorganisatie voor Wmo-zorg betaald door de gemeente, een ziekenhuis wordt door de zorgverzekeraar betaald en een verpleeghuis vanuit de Wlz die door het zorgkantoor* wordt uitgevoerd. Wanneer één of meerdere partijen vanuit hun eigen domein zorg leveren aan een patiënt en besluiten om samen te gaan werken, kunnen de belangen van de verschillende partijen botsen.
Zo kan het zijn dat bijvoorbeeld de inzet van een gemeente om een inwoner langer thuis te laten wonen voorkomt dat deze (eerder) in een verpleeghuis terecht komt. Met andere woorden, de gemeente maakt (Wmo-)kosten en het zorgkantoor plukt er de vruchten van door kostenbesparing op de Wlz-uitgaven. Ook kan het zijn dat zorg thuis die door een Wmo-zorgaanbieder geleverd kan worden, ziekenhuisopname voorkomt. In dat geval ‘staat’ het ziekenhuis als het ware zorg aan de 0e lijn ‘af’ en loopt daarmee omzet mis.
Zorg afstaan aan een andere zorgaanbieder uit een ander domein of een andere lijn, die wellicht een deel van zorg best over zou kunnen nemen, voelt daarom vaak als ‘snijden in eigen vlees’. Dat terwijl dit voor de patiënt en de maatschappij in termen van zorgkosten, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg beter zou zijn. Het eigenbelang prevaleert in zo’n geval boven het maatschappelijke belang. Hoewel er binnen de huidige kaders een hoop mogelijk is, loont het vaak niet (in financieel opzicht) om samen te werken, waardoor samenwerkingsinitiatieven regelmatig in schoonheid sneuvelen.
*Nederland is verdeeld in 31 zorgkantoorregio’s, elk met een eigen zorgkantoor. Zorgkantoren werken zelfstandig en zijn gekoppeld aan de grootste zorgverzekeraar in die regio. Zorgkantoren regelen de zorg voor patiënten met een Wlz-indicatie
Privaatrechtelijke Zvw schuurt met Publiekrechtelijke stelselwetten
Een ander struikelblok voor domeinoverstijgende samenwerking ligt niet zozeer binnen de bekostiging en de financiële belangen an sich, maar in de onderliggende wetgeving van de stelselwetten. De Zvw is binnen een privaatrechtelijk stelsel (met publieke waarden zoals de acceptatie- en zorgplicht) opgetuigd, terwijl de Wlz en de Wmo publiekrechtelijke stelselwetten zijn. Dit maakt dat de zorgverzekering een individuele schadeverzekering is en premiegelden alleen ingezet kunnen worden voor het vergoeden van individuele schade of het voorkomen van het (individuele) risico op gezondheidsschade.
Dit maakt het wettelijk niet altijd mogelijk om premiegeld naar het sociaal domein te verschuiven. Er is immers niet altijd een directe relatie tussen de te nemen maatregelen en het individuele risico op gezondheidsschade. Daarnaast is een van de taken van zorgverzekeraars om de zorgportemonnee goed te bewaken door zorg efficiënt in te kopen. Het is dan ook een goed recht van zorgverzekeraars om het eigen (financiële) belang te dienen, ook wanneer dit in strijd is met het maatschappelijke belang.
Domeinoverstijgend samenwerken kan wel!
De RVS stelt aan de hand van de casuïstiek in het rapport dat domeinoverstijgend samenwerken een zware kluif is. Maar het is wel mogelijk. Daarvoor doet het orgaan enkele aanbevelingen die met name op de organisatie en de bekostigingsstructuur van de stelselwetten betrekking hebben.
Het zoeken naar creatieve manieren van financiering wordt aangehaald als mogelijk oplossing om de domeinoverstijgende bekostiging te bevorderen. Hierbij kan worden gedacht aan een structuur die het voor alle zorgaanbieders, die vanuit de verschillende wettelijke domeinen zorg leveren aan een patiënt, mogelijk moet maken om een vast bedrag voor die patiënt per jaar te ontvangen. In de ketenzorg is dit min of meer al het geval, maar voor zorg over de domeinen heen bestaat dit nog niet. Wel is de NZa aan het onderzoeken of het mogelijk is om een zogenaamde ‘sectoroverstijgende betaaltitel’ in het leven te roepen. Hiermee zouden Zvw– en Wlz-zorgaanbieders de zorg die zij samen aan patiënten leveren kunnen declareren, zonder elkaar financieel in de weg te zitten. De betaaltitel is er nog niet, maar de veldpartijen staan er positief tegenover.
Een andere optie is om budgetten samen te stellen met alle partijen samen (shared savings) om te investeren in gezondheid in de regio. Enigszins opvallend om dit als aanbeveling mee te geven, aangezien eerder in het rapport is aangegeven dat het privaatrechtelijke karakter van de Zvw en de publiekrechtelijke stelselwetten Wmo en Wlz precies op dit vlak zo erg schuren.
Tot slot komt de Raad ook met een mogelijke oplossing die meer in de organisatie van de stelselwetten zit. Zonder de stelselwetten te veranderen en zonder de bekostigingsstructuur aan te passen, zou het mogelijk moeten zijn om zorg voor bepaalde groepen patiënten over te hevelen binnen één stelselwet. Met een dergelijke doelgroepenbenadering zou de zorg voor een bepaalde groep patiënten dus niet meer vanuit de verschillende wetten geleverd en bekostigd worden, maar volledig binnen één van de stelselwetten vallen. Dit is dan niet per se een oplossing om domeinoverstijgende samenwerking over de wettelijke schotten heen te organiseren, maar wel over de verschillende zorgdomeinen heen.
Het lijkt er sterk op dat rigoureuze stelselwijzigingen niet aan de orde van de dag zijn, maar er wordt gezocht naar oplossingen binnen de huidige kaders om de zorg rondom de patiënt zo goed mogelijk samen te organiseren. Dat is ook wel nodig, aangezien de kosten en het aantal patiënten maar blijft groeien. Samenwerking is de sleutel om de zorg toekomstbestendig te houden, maar de politiek zal hier keuzes in moeten gaan maken.
Bron: MTN, BeBright, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS), Rijksoverheid, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorgvisie