Passende Zorg en doelmatigheid staan hoog op de zorgagenda. De zorgkosten spelen in beide thema’s een prominente rol. Daarom heeft VWS de NZa laten uitzoeken of de maximumtarieven in de Zorgverzekeringswet (Zvw) mogelijk met strengere normen kunnen worden vastgesteld. Het normeren van de tarieven zou doelmatigheid (meer) moeten stimuleren. Maar of dat nou een goed idee is …?

Voormalig en respectievelijk huidige zorgministers Kuipers en Helder zijn hun kabinetsperiode gestart met een sterke focus op Passende Zorg. Deze beweging moet resulteren in een duurzaam zorgstelsel dat de toenemende zorgvraag, de oplopende zorgkosten en schaarste op de arbeidsmarkt aan moet kunnen. Passende Zorg loopt dan ook als rode draad door het Integraal Zorgakkoord (IZA).

In het coalitieakkoord is in het verlengde van het IZA ook de maatregel ‘Sturing op doelmatigheid via de tarieven’ opgenomen. In dit kader heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzocht advies (pdf) uit te brengen over het gebruik van normerende elementen bij tariefstelling in de Zvw.

Hoe bepaalt de NZa (nu) de maximumtarieven?

De meeste tarieven in de zorg, onder toezicht van de NZa, zijn momenteel gebaseerd op (historisch) kostprijsonderzoek. Dit houdt in dat de NZa maximumtarieven vaststelt voor de meeste gereguleerde zorgprestaties, gebaseerd op de gemiddelde kosten die zorgaanbieders daadwerkelijk maken voor specifieke zorgprestaties. Deze tarieven worden periodiek herijkt en dienen als de nieuwe bovengrens waartegen zorgaanbieders zorg (zouden) moeten leveren. Zorgaanbieders waarbij de gemiddelde kosten voor bepaalde zorg boven deze tarieven liggen, moeten vervolgens een manier vinden om de kosten te verlagen, zonder in te leveren op de kwaliteit van zorg. Lukt dat niet, dan draaien ze verlies (op desbetreffende zorg). Aanbieders waarvan de kosten lager liggen, hebben er baat bij om de kosten lager dan het maximum te houden en niet naar deze maximumtarieven toe te werken. Zij weten immers niet hoe andere zorgaanbieders (en dus concurrenten) hun kosten verlagen tot de volgende herijking.

Zorgaanbieders streven doorgaans naar een evenwichtig budget, waarbij een kleine winst de ideale uitkomst is. Met deze methode van tariefstelling denkt de NZa doelmatigheid te stimuleren. Het is overigens belangrijk dat de vastgestelde maximumtarieven redelijkerwijs haalbaar zijn voor zorgaanbieders (volgens jurisprudentie van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb)). Bepaalde kosten die worden gemaakt liggen overigens buiten de macht van de aanbieder. Daarbij kun je denken aan huisvestingskosten en de samenstelling van het personeelsbestand. Hiermee moet rekening worden gehouden in de tariefstelling.

Normering van de tarieven: hoe zit dat?

Met het normeren van tarieven kan een werkelijke situatie worden benaderd of worden aangestuurd op een gewenste situatie.

In tegenstelling tot het kostprijsonderzoek, wordt bij normering een norm vastgesteld voor wat de zorg mag kosten en niet wat deze gemiddeld kost. Deze norm wordt dan bepaald op basis van normen ten aanzien van een beschreven situatie bij zorgaanbieders. Een voorbeeld zou kunnen zijn dat de norm voor het aantal ligdagen in het ziekenhuis na een keizersnede wordt vastgesteld op twee ligdagen, waarbij twee keer per dag een verpleegkundige een controle doet. In de werkelijkheid varieert dat natuurlijk, maar dit zou mogelijk een vrij ‘normale’ gang van zaken zijn waar de zorgaanbieders meestal mee uit de voeten kunnen. Mocht deze norm worden gehanteerd, zou het ziekenhuis maximaal twee ligdagen na een keizersnede kunnen declareren bij de zorgverzekeraar, ook al ligt een patiënt soms langer in het ziekenhuis of is er meer personeelsinzet nodig geweest voor de nazorg bij de keizersnede. In dit voorbeeld wordt de werkelijke situatie benaderd.

Wanneer met normering niet wordt gepoogd de werkelijke situatie te benaderen, maar wordt aangestuurd op een gewenste situatie, spreekt men van ‘tariefregulering door normering’. Terugkomend op het voornoemde voorbeeld: het kan zijn dat bovenstaande manier van werken bijvoorbeeld te duur is, de productie in de weg zit of dat het te veel personeel(sinzet) kost. Een gewenste situatie zou kunnen zijn dat één ligdag met slechts één dagelijkse check door een verzorgende (geen verpleegkundige) plaatsvindt in deze situatie. Dat is goedkoper, kost minder arbeid en het ziekenhuisbed is sneller beschikbaar voor een nieuwe patiënt. Het maximumtarief wordt met deze ‘strengere’ norm ook lager. Deze vorm van aansturen via het toevoegen van normerende elementen aan de tariefstelling heeft de NZa voor het advies aan VWS onderzocht.

Het principe van beide methoden van normering kan overigens op allerhande overheadkosten worden toegepast, zoals gebruik van materialen, apparatuur en de inzet van personeel.

Wat adviseert de NZa?

Voor beide methoden van tariefstelling, of het nu (historisch) kostprijsonderzoek of normering betreft, is het aan de zorgaanbieder om ervoor te zorgen dat de kosten binnen het maximumtarief blijven. Waar het kostprijsonderzoek echter meer van ‘stimuleren tot doelmatigheid’ uitgaat, is de onderzochte vorm van normering (richting een gewenste situatie) bij de tariefstelling meer van ‘dwingende’ aard. Ook de feitelijke onderbouwing bij het stellen van de maximumtarieven is verschillend. Dure zorgaanbieders maken hogere kosten dan gemiddeld voor een zorgprestatie, goedkope zorgaanbieders maken vanzelfsprekend lagere kosten dan gemiddeld. In de huidige methode worden zowel de ‘dure’ als ‘goedkope’ zorgaanbieders meegewogen bij het stellen van de maximumtarieven.

Het stellen van een norm is daarentegen een stuk lastiger en minder feitelijk. Zeker als normen worden gehanteerd die strenger zijn dan een gewogen gemiddelde dat uit kostprijsonderzoek rolt. Dat maakt de onderbouwing van de normering van maximumtarieven een stuk lastiger. Hoe wordt zo’n norm dan bepaald? Wordt er gekozen om te normeren op de goedkoopste aanbieder? Wordt een maximumtarief straks vastgesteld op X-% van de duurste aanbieder? En hoe zit dat dan met vaste lasten waar een zorgaanbieder niet onderuit komt? Worden die nog ergens meegewogen in het tarief?

De kans is bij normering tevens groter dat de tarieven voor een deel van de zorgaanbieders erg gaan afwijken van de werkelijke situatie en de tarieven niet meer redelijkerwijs kostendekkend zijn. Zeker niet als niet mag worden ingeleverd op de kwaliteitsnormen. Het algemene advies van de NZa is dan ook dat het sturen op doelmatigheid via normering in de tariefstelling geen concrete mogelijkheid is. Daarnaast vindt de NZa dat de huidige methode zorgaanbieders ook al voldoende prikkelt om doelmatig te werk te gaan.

Tot slot, het bevorderen van doelmatigheid via tariefregulering blijkt ook nog niet eens altijd effectief, vooral wanneer zorgaanbieders te maken hebben met vrije tarieven of plafondafspraken. Daarom pleit de NZa voor een bredere benadering van doelmatigheid op macroniveau, zoals het beperken van volumes, alternatieve bekostigingsmodellen, of vergoedingen voor andere prestaties.

Dit advies van de NZa biedt een kader voor verdere discussie en beleidsvorming met als doel het bevorderen van doelmatigheid binnen de Nederlandse zorgsector. We houden de discussie in de gaten en zullen u informeren over nieuwe ontwikkelingen.


Bron: Axon Healthcare, Ministerie van VWS, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)