De NZa constateert dat de gezondheidsverschillen in Nederland groter worden nu de zorg onder druk staat. Er moeten belangrijke keuzes worden gemaakt om die groeiende verschillen te verkleinen en de zorg toekomstbestendig te organiseren. Die keuzes moeten niet alleen in het maatschappelijke domein en de gezondheidszorg worden gemaakt, maar ook de politiek is overduidelijk aan zet. Wat was de stand van de zorg in 2023 en welke oplossingen stelt de NZa voor?

De zorg staat onder grote druk, de kosten blijven stijgen en er is grote personeelsschaarste. In de ‘Stand van de zorg 2023’ (pdf) constateert de NZa dat de gezondheidsverschillen in Nederland tussen de meest en de minst welvarende mensen groeien, de kwetsbaren in de samenleving daardoor geen zorg dreigen te krijgen en de ongelijkheid wordt vergroot.
De NZa komt met vier voorstellen voor langetermijnoplossingen die vragen om lef, moed, dialoog en wetswijzigingen; de tijd van vrijblijvendheid is voorbij:

  1. Maak gezondheid lonend en zet het centraal in al het overheidsbeleid. Een domeinoverstijgende aanpak is nodig, denk ook aan sociaaleconomisch- en leefstijlfactoren.
  2. Samenwerking tussen de domeinen dient te worden gestimuleerd en gefinancierd en maak zorginkopers daarvoor verantwoordelijk.
  3. Stel gezondheidsdoelen op landelijk en regionaal niveau vast. Alleen zorgdoelen die waarde toevoegen aan gezondheid worden gefinancierd. Zorgaanbieders worden betaald voor preventieve inspanningen en zorginkopers moeten dit soort zorg ook kunnen inkopen.
  4. Betrek burgers bij de vorm van zorg en het opstellen van gezondheidsdoelen. Laat zorgprofessionals bepalen wat passende zorg is en wat juiste gezondheidsdoelen zijn en maak de uitkomsten daarvan transparant. Goede digitale uitwisseling van gezondheidsdata is hiervoor essentieel. Het inzetten op gezondheidswinst moet lonend zijn voor zorgaanbieders en – verzekeraars.
Passende zorg in tijden van schaarste

Toegankelijke zorg en preventie

De NZa roept de politiek, zorgverleners en verzekeraars op om de gezondheidsverschillen te verkleinen en de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden.  Passende zorg, preventie en bevordering van een gezonde leefstijl moeten centraal staan in het zorgbeleid. Goede preventie vergt ook afspraken tussen verzekeraars, zorgverleners en (lokale) overheden. Het is een moeizaam proces: zorgverzekeraars investeren niet snel in preventie vanwege gebrek aan inzicht op return on investment. Voor hetzelfde geld stapt een verzekerde immers het jaar erop over naar een andere verzekeraar …

De bekostigingssystematiek moet worden aangepast; het voorkomen van zorg moet lonen. Bij schaarste moeten goede afspraken tussen zorginkopers en zorgverleners worden gemaakt. Zeker als het complexe zorg betreft voor de kwetsbaren in de maatschappij. De NZa heeft handvatten voor contractering opgesteld.

Zorg en digitalisering

Gegevensuitwisseling tussen zorgprofessionals is nodig om adequate zorg aan patiënten te leveren. Om gezondheidsdata goed toegankelijk te maken is digitalisering een must. De NZa constateert dat de houding van artsen, verpleegkundigen en patiënten steeds positiever wordt ten aanzien van digitale zorg.

Uit het recent gepubliceerde jaarlijkse RIVM-rapport over digitale zorg blijkt echter dat de stijging in het gebruik van digitale zorg door zorgverleners in 2023 afvlakte. Dit komt vooral doordat bepaalde digitale middelen in 2022 al door de meeste zorgverleners werden gebruikt.

Naast het uitwisselen van gegevens kan digitalisering ook vormen van zorg leveren. Krapte in personeel kan bijvoorbeeld door e-health of consulten op afstand deels worden opgevangen.

Digitale zorg betekent vaak ook verplaatsing van zorg naar een andere zorgaanbieder en dus een verschuiving van inkomsten. Dit financiële gevolg van digitale zorg kan de opschaling hinderen, dus is het belangrijk dat investeringen niet versnipperd zijn. Hoewel niet als zodanig genoemd door de NZa lijkt het ons dat inadequate vergoeding voor zorgprofessionals ook moet worden voorkomen.

Zorgprofessionals en burgers

De zorgprofessional moet de ruimte hebben om passende zorg voor de individuele patiënt te leveren. Gezien de schaarste is een landelijk priorteringsbeleid nodig om de professional (maar ook de verzekeraar) richting te geven aan keuzes in de zorg. Krachtige basiszorg vormt een speerpunt om de zorgvraag beter passender te maken; de eerstelijnszorg – met de huisarts en de wijkverpleging voorop – kan de zorgvraag op den duur verminderen. Om draagvlak te creëren voor de transitie naar passende zorg moet de burger beter worden geïnformeerd en worden betrokken bij verandering in het zorglandschap.

De zorgsectoren in beeld

Palliatieve zorg vaak niet passend

De bekostiging van de palliatieve zorg is problematisch door het transmurale karakter ervan. De tijd die zorgverleners in samenspraak besteden aan een patiënt in de laatste levensfase is lastig te declareren. Als gevolg ontvangt de palliatieve patiënt vaak niet de juiste passende zorg. De NZa werkt aan alternatieve vormen van bekostiging (pdf) die ook productieprikkels moeten remmen.

Langdurige zorg: de Wlz werkt niet meer

De NZa is van mening dat de Wet langdurige zorg (Wlz) moet worden aangepast van ‘verblijf, tenzij’, naar ‘verblijf beschikbaar’ voor de meest kwetsbaren. De politiek moet bepalen welke zorg in welke setting wel of niet kan worden geleverd. Hoewel het persoonsgebonden budget (pgb) waardevol voor de patiënt is om eigen, passende zorg in te kopen, kleven er volgens de NZa ook gevaren aan: slechte kwaliteit van de zorgaanbieder en fraude.

Onderzocht wordt of de bekostiging van de gehandicaptenzorg (ghz) kan worden aangepast. Ook is er een kostenonderzoek naar Wlz-ggz prestaties. De toegankelijkheid van zorg voor psychiatrische patiënten laat immers zeer te wensen over.

De manier waarop langdurige zorg nu is geregeld, is volgens de NZa onhoudbaar. Demissionair minister van Langdurige Zorg en Sport, Conny Helder, blijft echter vasthouden aan het principe van langer thuis wonen, terwijl alleen de financieel draagkrachtigen dit kunnen behappen. De NZa onderzoekt hoe toekomstige zorg voor ouderen die zorg nodig hebben, en die zorgverzekeraars moeten borgen, kan worden geregeld.

Kortdurende zorg

Met de stijgende vraag naar kortdurende zorg blijft deze zorg onder druk staan, terwijl het een belangrijke rol speelt in het voorkomen van zwaardere zorg. De NZa doet momenteel onderzoek naar het ontwikkelen van passende zorg, prestaties en bekostiging. In plaats van het belonen van volumeprikkels zou samenwerking tussen zorgverleners en het aanbieden van passende zorg moeten worden beloond.

Medisch specialistische zorg en dure geneesmiddelen

De kosten van de medisch specialistische zorg (msz) blijven stijgen door toename van de vraag naar msz. Volgens de NZa is meer geld geen optie. Het steeds terugkerende motto geldt ook hier: verminder de volumeprikkel en stel passende zorg centraal.

Ook het gebruik van dure geneesmiddelen blijft toenemen, met als bijkomend probleem dat beide vormen van zorg uit hetzelfde budget worden betaald. Om kosten te besparen en de schaarste aan personeel op te vangen zou de msz moeten worden geconcentreerd.

Daarnaast moet het gebruik van dure geneesmiddelen worden aangepast. De ACM, NZa en ZIN werken samen met VWS om betaalbaarheid en gepast gebruik van dure geneesmiddelen te realiseren. In dit kader is het programma Maatschappelijk Aanvaardbare Uitgaven Geneesmiddelen (MAUG) opgetuigd en is de drempel om te onderhandelen over prijzen voor dure geneesmiddelen verlaagd. Onderhandelingen over prijzen moet ook internationaal worden aangepakt.

Farmaceutische zorg

Het systeem kent verkeerde prikkels want de apotheker krijgt geld voor het afleveren van geneesmiddelen. De NZa had de bekostiging van de geïndividualiseerde distributievorm (GDV) aangepast met als doel minder kosten, maar dit is teruggedraaid door het College van Beroep voor het bedrijfsleven.

Een zorgelijke ontwikkeling is dat de tekorten in de geneesmiddelen blijven toenemen. Eén van de vele oorzaken is het preferentiebeleid. Om dit probleem het hoofd te bieden is de werkgroep Gezonde Nederlandse Geneesmiddelenmarkt in het leven geroepen. Een breder doel is het opstellen van een toekomstvisie van extramurale farmaceutische zorg.

Acute zorg

De toegankelijkheid van de acute zorg staat onder druk en daarom is een sluitend overzicht van waar de acute zorg wel of tijdelijk niet beschikbaar is van groot belang.

Bij de vormgeving van zorgcoördinatie zet VWS in op de landelijke inrichting van zorgcoördinatiecentra (zcc’s) per ROAZ-regio. Onlangs gaf demissionair minister Dijkstra van Medische Zorg in een debat over de acute zorg aan niet tevreden te zijn over de kwaliteit van de regioplannen.

Een ander hardnekkig probleem is dat de acute zorg verstopt raakt door ‘onterechte’ patiënten, met een mogelijk zorginfarct tot gevolg.

Huisartsenzorg

Zoals bekend staat de huisartsenzorg onder druk door onder andere (regionale) tekorten aan huisartsen, ondersteunend personeel en toename van wachtlijsten in andere sectoren. Het tekort aan huisartsen wordt steeds groter want velen gaan met pensioen en jonge huisartsen hebben minder interesse in een eigen praktijk. Hoewel het doel is om de basiszorg sterker te maken en huisartsen meer tijd voor hun patiënten te geven – in 2025 wordt ‘Meer Tijd voor de Patiënt’ (MTVP) structureel bekostigd – is dat in tijd van schaarste moeilijk te realiseren.

De NZa verwacht dat de vorming van ketens in de huisartsenzorg, o.a. vanwege een efficiëntere bedrijfsvoering, een oplossing kan zijn voor het tekort. Onderzoek van de IGJ en de NZa naar de kansen en risico’s van deze ketens geeft echter aan dat er meer toezicht nodig is. Volgens het Nivel zijn er minstens 34 ketens actief. Voormalig minister Kuipers zag  gevaar in commerciële huisartsenketens wanneer het realiseren van winst een groter belang krijgt dan de kwaliteit van zorg.

Wijkverpleging

Een groot personeelstekort en de stijgende zorgvraag leiden tot nijpende situaties in de wijkverpleging. Zelfredzaamheid is volgend de NZa het toverwoord, met de mantelzorger als onontbeerlijke spil. Door wie de mantelzorger moet worden ondersteund is een vraag die de NZa echter niet beantwoord. Het nieuwe bekostigingsmodel van de NZa op basis van cliëntprofielen volgens het Draagkracht-Draaglast (DKDL) model moet soelaas bieden.

Paramedische zorg

Paramedici kunnen een belangrijke rol spelen in het opvangen van de sterk groeiende zorgvraag in de eerste lijn. De NZa werkt aan een advies over passende bekostiging van eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg. Een voorbeeld van preventieve zorg die momenteel wordt vergoed vanuit het basispakket is valpreventie bij mensen met een hoog valrisico.

Geboortezorg en mondzorg

Voor de geboortezorg geldt hetzelfde als alle andere zorg, schaarste van personeel. Samenwerking is weer het toverwoord. Om tot een structurele oplossing te komen heeft de NZa vorig jaar geregeld dat zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen om 10% extra tarief af te spreken met kraamzorgaanbieders. Ook is per 2024 een tijdelijke toeslagprestatie voor interactieve prenatale groepszorg geïntroduceerd.

De financiële toegankelijkheid van de mondzorg staat onder druk en mensen stellen een bezoek aan de tandarts steeds vaker uit. Op de langere termijn kan dit leiden tot verslechtering van de (mond)gezondheid, maar er zijn door de NZa nog geen maatregelen getroffen om deze zorgelijke ontwikkeling tegen te gaan.

Samenvattend stelt de NZa dat, naast passende zorg, de gezondheid centraal moet staan in het beleid van de politiek. De bekostiging van preventieve interventies moet lonen en volumeprikkels moeten verdwijnen. De instantie heeft veel rapporten in de maak die het huidige rapport “Stand van de Zorg 2023” onderbouwen. De meest in het oog springende aanbeveling is dat de politiek keuzes moet maken en de regie moet nemen. Dit kan als een redelijk verontrustende stelling gezien worden daar de politiek de afgelopen jaren op tal van maatschappelijke thema’s, denk aan onder meer huisvesting en onderwijs, heeft laten zien dit lastig te vinden.

Samenwerking is nodig maar makkelijk is het niet omdat de bekostigingsstructuur van de zorg erg ingewikkeld is en het wantrouwen tussen zorgprofessionals en zorgverzekeraars de afgelopen jaren niet is afgenomen.

De NZa verwacht dat innovaties en (commerciële) ketens de schaarste in de zorg kunnen verminderen maar geeft aan dat deze ontwikkeling als keerzijde heeft dat de tweedeling in de maatschappij tussen rijk en arm groter wordt.


Door Rob Bohte & Geneviève Misteli

Bron: Axon Healthcare, KNMP, Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) , Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), NIVEL, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Skipr, Zorgvisie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Omroep Stichting (NOS), Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Farmaceutische Kerngetallen (SFK)