De transformatie die nodig is om de zorg in de toekomst betaalbaar te houden en de kwaliteit van zorg te borgen is een doorlopend proces. Een van de kernelementen binnen deze transformatie is het leveren en aanbieden van de ‘juiste zorg op de juiste plek’. Essentieel binnen dit principe is dat (steeds) méér topreferente ((hoog)complexe) zorg bínnen, en niet-topreferente (basis)zorg buiten de umc’s wordt geleverd. In de driejarige ‘monitor umc’s’ kijkt de NZa naar deze beweging. Wat is het resultaat?
In 2019 is de motie van het Kamerlid Van den Berg over het monitoren van de ‘inspanningen van een umc om niet-topreferente patiënten te verwijzen naar een algemeen ziekenhuis’ aangenomen. In navolging van deze motie heeft toenmalig Minister voor Medische Zorg en Sport de NZa gevraagd om een driejarige monitor op te zetten, waarin wordt gekeken naar deze beweging. Deze beweging is een van de pijlers van ‘Passende zorg’ en nog specifieker (binnen dat kader) de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’. Onlangs is deel 2 van deze monitor (pdf) gepubliceerd, waarin de cijfers met betrekking tot de verhouding van top- en niet-topreferente zorg in de umc’s, de topklinische ziekenhuizen (STZ) en algemene ziekenhuizen van 2017-2019 zijn geanalyseerd. En wat blijkt? Hoewel umc’s steeds meer topreferente en minder niet-topreferente zorg leveren, leveren ook de andere ziekenhuizen steeds meer topreferente zorg. Voor dit deel van de transformatie is dus nog veel werk aan de winkel. Zowel de NZa als de minister zien de umc’s als belangrijkste partij om deze beweging op gang te krijgen en door te zetten. Maar er wordt meer verwacht van de umc’s, waaronder het leveren van een actieve bijdrage aan de discussie omtrent dure geneesmiddelen.
Ook toetst de monitor de inzet van de umc’s op een vijftal maatschappelijke opgaves.
Weg naar passende zorg is nog lang
Binnen het kader van ‘Passende zorg’ hoort dat de zorg waardegedreven is, samen met- en gezamenlijk rondom de patiënt tot stand komt, over gezondheid gaat in plaats van ziekte, en dat de juiste zorg op de juiste plek wordt geleverd. Het kabinet onderschrijft deze principes en ziet de umc’s als een van de belangrijkste trekkers van de maatschappelijke opgaven, waarbij als uitgangspunt wordt genomen: meer zorg op maat, dichtbij als het kan, verder weg als het moet, en waar het kan in netwerken.
De basiszorg, zorg die vaak voorkomt en niet complex is, zou dichtbij voor iedereen beschikbaar moeten zijn, terwijl (hoog)complexe zorg meer geconcentreerd moet worden aangeboden. Enerzijds bevordert dit de toegang tot de meest voorkomende zorg omdat hiervoor meer ruimte ontstaat in de algemene ziekenhuizen, anderzijds verbetert het de kwaliteit van complexe zorg doordat de umc’s hierin meer gespecialiseerd raken.
Onderdeel hiervan is dat umc’s steeds meer topreferente (complexe) zorg op zich nemen en steeds meer basiszorg doorzetten naar andere (algemene) ziekenhuizen. Op hun beurt zullen deze ziekenhuizen steeds meer complexe zorg aan de umc’s moeten gaan afstaan. Dit laatste kan nog wel eens problematisch worden voor sommige algemene ziekenhuizen aangezien ze er financieel, zeker na de coronacrisis, niet allemaal zo goed voor staan. De topreferente zorg beslaat namelijk nog steeds een groot deel van de omzet en aan de andere kant wordt de laagst-complexe zorg ook nog eens uit deze ziekenhuizen getrokken naar de eerstelijns. De weg naar passende zorg in de tweede lijn is door onder andere dit soort ontwikkelingen complex en een proces van lange adem.
Alle ziekenhuizen leveren steeds meer topreferente zorg
In deel 2 van de monitor is inzichtelijk gemaakt hoeveel van de geleverde zorg door de 8 umc’s, de topklinische ziekenhuizen (STZ) en de algemene ziekenhuizen topreferent dan wel basiszorg betreft. Hierbij moet wel gezegd worden dat voor de analyses de ROBIJN-systematiek is gehanteerd. Deze systematiek maakt onderscheid in topreferente en niet-topreferente zorg voor de umc’s, maar is niet een-op-een toepasbaar op de andere (typen) ziekenhuizen. Er kunnen daardoor geen zwart-wit conclusies getrokken worden. Desondanks geven de analyses op macroniveau een goede indicatie over de omvang en trend van niet-topreferente zorg in umc’s.
Figuur 1: Aantal patiënten met topreferente en niet-topreferente zorgvraag 2017-2019 per type ziekenhuis
Bron: Nza
Uit de cijfers in de monitor is af te leiden dat tussen 2017-2019 zowel het totaal aantal patiënten als de totale omzet in alle ziekenhuizen toeneemt. In de umc’s wordt in deze periode aan steeds minder patiënten niet-topreferente (basiszorg) geleverd en aan steeds meer patiënten topreferente (complexe) zorg. Voor de andere ziekenhuizen geldt dat het aantal patiënten in beide zorgcategorieën stijgt, terwijl men in het kader van ‘passende zorg’, waarschijnlijk liever zou zien dat de topreferente patiëntenaantallen zouden dalen.
Figuur 2: Verdeling omzet van topreferente vs. niet-topreferente zorgvraag 2017-2019 per type ziekenhuis
Bron: NZa
Deze ontwikkeling is ook terug te zien in de omzet (Figuur 2). Het aandeel van de omzet voor het leveren van topreferente zorg stijgt in de umc’s en dat van de niet-topreferente zorg daalt. Zorgwekkend is dat deze trend in de andere ziekenhuizen ook is te zien, terwijl het wenselijker zou zijn dat in die categorie ziekenhuizen het aandeel van de basiszorg in de omzet groeit. Uit de topreferente zorg komt overigens wel het grootste deel van de omzet van umc’s voort. Bij de andere ziekenhuizen is dit de niet-topreferente zorg. Het Erasmus MC levert van alle umc’s aan het grootste aantal patiënten topreferente zorg en het MUMC levert deze zorg aan het laagste aantal patiënten.
Het feit dat de umc’s nog relatief veel niet-topreferente zorg leveren is onder andere mogelijk te verklaren doordat er in 15% van de gevallen sprake is van spoedzorg. Wanneer iemand met spoed binnenkomt, blijft deze patiënt vaak ‘hangen’ in hetzelfde ziekenhuis, ook als blijkt dat er geen sprake is van een complexe zorgvraag.
Daarnaast beslaat in 2019 zorg aan diabetes-, oncologische, artrose en artritis-patiënten een groot deel van de niet-topreferente zorg. Umc’s geven aan voor deze patiënten een regiofunctie te hebben, of dat er sprake is van comorbiditeit bij deze patiënten, waardoor ook de basiszorg voor deze groepen in de umc’s wordt geleverd. Ook blijkt uit recent onderzoek dat huisartsen bij relatief veel niet-complexe oncologische- en diabetespatiënten direct doorverwijzen naar een umc. Huisartsen zouden dus voorlichting moeten krijgen om de juiste basiszorg op de juiste plek te krijgen.
In de monitor is uit de data van 2019 (net als in de vorige monitor) afgeleid dat de niet-topreferente zorg die in de umc’s wordt geleverd veelal bestaat uit het uitvoeren van een second opinion, nacontroles, of een eenmalig consult waarna de patiënt wordt doorverwezen naar een andere zorginstelling of terug naar de huisarts.
Tot slot is ook nog gekeken naar de reistijd voor patiënten met een niet-topreferente zorgvraag naar een umc. Voor de meeste patiënten ligt hiervoor een alternatief binnen 5 minuten extra reistijd. Voor het MUMC in Maastricht geldt dit niet, wat mogelijk kan verklaren waarom dit umc (van alle umc’s) aan de minste patiënten topreferente zorg levert.
Umc’s hebben moeite met maatschappelijk verantwoord licentiëren
Niet alleen het concentreren van topreferente zorg en het doorverwijzen van basiszorg naar andere ziekenhuizen behoort volgens de NZa (en het Kabinet) tot de maatschappelijke opgaven van de umc’s. Op het gebied van onderzoek en innovatie, toegankelijkheid van zorg, netwerkvorming, de acute zorgketen en het maken van afspraken met farmaceuten over dure geneesmiddelen worden de umc’s gezien als een centrale speler. In de monitor is de inzet van de umc’s voor deze maatschappelijke opgaven middels interviews en schriftelijke consultatie getoetst.
De maatschappelijke opgaven hebben grotendeels betrekking op samenwerking in de regio, het concentreren van (hoog)complexe zorg en kennisdeling. In de verkenning worden de welbekende struikelblokken zoals ‘wie neemt het voortouw’, de bekostiging van hervormingen en samenwerkingen en de (financiële) belangen aangemerkt als oorzaken waarom zaken vaak moeilijk te regelen zijn. De maatschappelijke opgave voor umc’s om zich in te zetten voor het maken van maatschappelijk verantwoorde prijsafspraken met farmaceuten over dure geneesmiddelen lijkt dan ook een beetje een vreemde eend in de bijt. Opvallend is dat vier van de zeven umc’s aangeven ‘geen afspraken te maken met de farmaceutische industrie over de prijs van een geneesmiddel bij het licentiëren van hun wetenschappelijke inzicht dat voort kan vloeien in een geneesmiddel.’ Dit is opmerkelijk omdat de NFU in 2020 nog een toolkit heeft opgesteld voor het Maatschappelijk Verantwoord Licentiëren (MVL) van innovaties.
De umc’s geven echter aan wisselend vertrouwen te hebben om via MVL tot betere beschikbaarheid en maatschappelijk verantwoorde prijzen van dure geneesmiddelen te komen. De umc’s die wel afspraken over dure geneesmiddelen maken, gebruiken de toolkit overigens wel. Hoewel de meeste umc’s MVL willen inzetten tegen onredelijk hoge geneesmiddelenprijzen, ervaren zij dat dit niet lukt, omdat de onderhandelingspositie van individuele umc’s niet sterk genoeg is. Het is voor umc’s ook moeilijk om maatschappelijk te licentiëren, aangezien dit veel kennis, tijd en geld kost. Kortom, het lukt de umc’s zelf niet om zich voldoende in te zetten op het gebied van maatschappelijk licentiëren, waardoor zij zich te afhankelijk voelen van de farmaceutische industrie. Volgens de umc’s is het aan de overheid om deze knelpunten weg te nemen.
Bron: MedTech Nederland (MTN), Ministerie van VWS, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Tweede Kamer