Inleiding

In dit dossier beschrijven wij de hoofdzaken van aanspraak en bekostiging van medische technologie.

De begrippen “aanspraak” en “bekostiging”

Onder het begrip “aanspraak” verstaan wij dat waar een burger recht (aanspraak) op heeft. Zo bepaalt de Zorgverzekeringswet dat je recht hebt op een hulpmiddel voor aantal categorieën.  Welk hulpmiddel dat exact is en hoe daarvoor wordt betaald staat daar in principe los van. Als je recht hebt op een bepaald hulpmiddel op grond van de Zorgverzekeringswet moet de verzekeraar ervoor zorg dat je dat recht ook kunt realiseren. De “aanspraak” heeft daarmee dus gevolgen voor de bekostiging. De verzekeraar moet namelijk dusdanig zorg inkopen dat de verzekerden krijgen waar zij recht op hebben.

Actueel

Vanwege de vrees dat zorgtechnologie bijdraagt aan de kostenstijging van de zorg wordt er in Den Haag nagedacht over de vraag hoe de instroom van nieuwe technologie te regelen.

Moet er voor medische technologie een soort pakket toelating worden georganiseerd zoals dat voor geneesmiddelen geldt? Zo ja wat voor bewijsvoering is dan nodig om door een dergelijke procedure te komen?

Sluis voor nieuwe medische hulpmiddelen?

Eind 2020 heeft de Kamer met een motie gevraagd om te onderzoeken of een “sluis” (zoals bij dure geneesmiddelen wordt gehanteerd) nuttig kan zijn om grip te krijgen op de instroom in het pakket van nieuwe technologieën. Het Ministerie laat momenteel adviesbureau Berenschot hier onderzoek naar doen. De gedachte achter de motie is dat technologie min of meer zomaar het verzekerde pakket binnenkomt. Controle op meerwaarde en onderhandelen over de prijs zou dan ervoor kunnen zorgen dat alleen kosteneffectieve innovaties in het pakket komen. De vraag is enerzijds hoeveel nut een dergelijke aanpak zal hebben. Voor veel medische hulpmiddelen geldt dat zij al scherp ingekocht worden. Voor de middelen die in het ziekenhuis worden gebruikt geldt dat die betaald moeten kunnen worden uit de budgetten die ziekenhuizen hebben afgesproken met verzekeraars. Als een ziekenhuis een niet kosteneffectief hulpmiddel inzet zal het daar een groter deel van de DBC opbrengst aan kwijt zijn. Voor innovaties waar een forse investering mee gemoeid gaat bestaat ook nu al de mogelijkheid om in te grijpen via de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. Dan mag een dergelijke innovatie alleen toegepast worden door instellingen die daarvoor een vergunning hebben.

Aan de andere kant is de vraag ook hoe een sluis voor medische technologie praktisch vorm te geven. Voor de meeste producten gelden veel kortere (door)ontwikkeltijden dan voor geneesmiddelen. Dat proces zou door een sluis wel eens flink vertraagd kunnen worden.

Tot slot moet hier worden vermeld dat ook de ambtelijke werkgroep “brede maatschappelijke heroverweging” een sluis voor medische technologie een interessante optie noemde. Mede omdat in hun interpretatie het tevens een instrument zou kunnen worden dat inzicht oplevert over waar er innovaties nodig zijn.

Kortom het is interessant wat de analyses van Berenschot zullen laten zien aan, met name de vraag waar verhouding kosten en opbrengsten in het voordeel van zo’n sluis uitvalt.

Inhoudelijk kerndeel

De aanspraak op medtech

In schema hieronder zijn de belangrijkste “aanspraakroutes” opgenomen voor medtech.

Het linkerdeel (het ZvW deel) ziet in feite op de cure en de rechterkant op de care.

Hoe werkt dan de aanspraak ik de praktijk binnen de ZvW

Hulpmiddelenzorg

Onder “hulpmiddelenzorg” in de Zorgverzekeringswet wordt in feite de extramurale (dus buiten een zorginstelling geleverde) zorg verstaan. Medische hulpmiddelen die worden ingezet in een ziekenhuis vallen onder de aanspraak “medisch specialistische zorg”.

Anders dan bij geneesmiddelen is er geen positieve lijst maar een open instroom ingekaderd door de “functionele omschrijving”. Dat betekent dat die hulpmiddelen in het pakket zitten die een bepaald functioneringsprobleem adequaat compenseren (en voor zover de verzekerde daar op is aangewezen -zeg maar nodig heeft-). Het is aan verzekeraars om te beslissen of een concreet hulpmiddel hieraan voldoet. Op verzoek maar ook uit eigen beweging kan het Zorginstituut wel een standpunt bepalen over de vraag of een bepaald hulpmiddel tot de verzekerde zorg behoort (omdat bijvoorbeeld onzeker is of het wel voldoende bewezen effectief is.

Medisch specialistische zorg

Hier is de situatie in feite vergelijkbaar met geneesmiddelen. Er is open instroom op dezelfde manier. Zie hieronder schema dat in een policy brief van CPB werd gebruikt.

Issues in de praktijk

Tot waar is ziekenhuis verantwoordelijk?

Net als bij geneesmiddelen is er discussie geweest over extramuraal verstrekte middelen die horen bij intramuraal ingang gezette zorg. Denk aan slangen, zakken e.d. die worden gebruikt bij pompen. Dan kiest specialist/ziekenhuis voor een pomp (waar men flinke korting op krijgt) en de verzekeraar betaalt dan een hoge prijs voor de verbruiksartikelen via de aanspraakroute “hulpmiddelenzorg”. Daarom is inmiddels bepaald dat “toebehoren “ de aanspraakroute volgen van de hoofdunit.

Welke “aanspraak” geldt in welk geval?

De grens tussen verschillende aanspraken (dus tussen verschillende wetten en daarmee verschillende instanties) is soms lastig te trekken. Wanneer wordt een mobiliteitshulpmiddel betaald door de gemeente (op grond WMO) en wanneer via het zorgkantoor (WLZ)?

Interpretatie bij open instroom

Bij nieuwe technieken is het de vraag of er niet te makkelijk te snel instroom is (een soort insluip via de meest techniekvriendelijke medici). Dit is het perspectief van de betaler.

Vanuit perspectief van de innovator is er ook het issue dat als een innovatie het ziekenhuis geld kost en de baten bij de verzekeraar neerslaan het ziekenhuis weinig gemotiveerd zal zijn om de innovatie te gebruiken. Om dit soort zaken te adresseren worden verschillende initiatieven genomen. Zoals HI-NL. Zie ook Kamerbrief van 9 oktober over hulpmiddelen.